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Operation im Ausland ?

Können Versicherte sich auf Kosten ihrer Krankenkasse eine fiktiv genehmigte Operation in der Türkei privat besorgen?

Das Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten (PatRVerbG) regelt seit Ende Februar 2013, dass Anträge Berechtigter als genehmigt gelten, über die Krankenkassen nicht zeitgerecht entscheiden. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Ob dies auch der Fall ist, wenn die Krankenkasse eine als genehmigt geltende Leistung ablehnt und sich der Versicherte die Leistung privat im Ausland besorgt, ist umstritten. Hierüber wird der 1. Senat des Bundessozialgerichts am Dienstag, dem 11. September 2018 ab 13.20 Uhr mündlich verhandeln und entscheiden (Aktenzeichen B 1 KR 1/18 R).

Der bei der beklagten Krankenkasse versicherte Kläger beantragte, ihn nach massiver Gewichtsabnahme mit einer Hautstraffungsoperation an Brust und Bauch zu versorgen. Die Beklagte lehnte dies mehr als fünf Wochen nach Antragseingang ab. Während des Gerichtsverfahrens hat sich der Kläger die Operation privat in einer Klinik in der Türkei für 4200 Euro auf eigene Kosten verschafft. Er ist mit seiner Klage auf Erstattung bei dem Sozial- und dem Landessozialgericht ohne Erfolg geblieben: Der Kläger habe zwar grundsätzlich Anspruch auf Versorgung mit der Operation, da sein Antrag mangels rechtzeitiger Entscheidung der Beklagten als genehmigt gelte. Sein Anspruch habe jedoch während des Aufenthaltes in der Türkei geruht. Dagegen wendet sich die Kläger mit seiner Revision.

Hinweise zur Rechtslage

§ 13 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch

(3) Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem Neunten Buch werden nach § 18 des Neunten Buches erstattet.

(3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14, 15 des Neunten Buches zur Zuständigkeitsklärung und Erstattung selbst beschaffter Leistungen.

§ 16 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch

(1) Der Anspruch auf Leistungen ruht, solange Versicherte

1. sich im Ausland aufhalten, und zwar auch dann, wenn sie dort während eines vorübergehenden Aufenthalts erkranken, soweit in diesem Gesetzbuch nichts Abweichendes bestimmt ist,

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